De Lymfocytentransformatie Test (LTT) is naar voren gekomen als een veelbelovend diagnostisch hulpmiddel in de strijd tegen de ziekte van Lyme, een aandoening die berucht is om de diagnostische uitdagingen. Hoewel traditionele tests zoals ELISA en Western Blot de norm blijven, schieten ze vaak tekort, vooral bij het opsporen van chronische of laat-stadium Lyme-ziekte. Dit heeft velen ertoe gebracht alternatieven zoals de LTT te zoeken, die tot doel heeft de immuunrespons van het lichaam op Borrelia-bacteriën te meten. Er blijven echter vragen bestaan over de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de LTT-test. Kan het een duidelijke diagnose bieden waar andere tests falen? Is het een betrouwbare optie voor patiënten met aanhoudende symptomen? In dit artikel duiken we in de wetenschap achter de LTT-test, hoe het werkt, de voordelen en beperkingen, om u te helpen bepalen of het een betrouwbare methode is voor het diagnosticeren van de ziekte van Lyme.
Hoe betrouwbaar is de LTT-test voor de diagnose van de ziekte van Lyme?
Voordat we de betrouwbaarheid van de LTT-test voor het diagnosticeren van de ziekte van Lyme beoordelen en de gerapporteerde negatieve gevallen en bewezen zwakke punten benadrukken, laten we eerst de methodologie van de test onderzoeken.
Hoewel de LTT-test voor Borrelia niet zonder beperkingen is, willen we ook wijzen op wat lijkt op een opzettelijke poging om de geloofwaardigheid van de test te ondermijnen, wat de situatie voor mensen met een vermoedelijke Lyme-ziekte verder bemoeilijkt. Onze belangrijkste kritiekpunten zijn dat is aangetoond dat de test af en toe inconsistente resultaten oplevert en dat deze tegen een prijs wordt aangeboden die in sommige Europese landen drie keer hoger ligt dan de Western Blot-test. Dit legt een onnodige financiële last op patiënten die wanhopig behoefte hebben aan een diagnose vanwege hun verslechterende toestand, zoals geïllustreerd in het onderstaande werkelijke geval.
Lyme-borreliose, veroorzaakt door het Borrelia burgdorferi-soortcomplex, is de meest voorkomende door teken overgedragen ziekte op het noordelijk halfrond. Vroege diagnose en passende behandeling van Lyme-borreliose zijn cruciaal om langdurige complicaties te voorkomen, maar de traditionele diagnostische methoden, zoals de detectie van Borrelia-specifieke antilichamen, hebben aanzienlijke beperkingen. Antilichamen tegen Borrelia zijn vaak niet detecteerbaar in de vroege stadia van de infectie, en hun aanwezigheid alleen bevestigt geen actieve ziekte. Om deze uitdagingen aan te pakken, werd de lymfocytentransformatie test (LTT) voor Borrelia ontwikkeld als een diagnostisch hulpmiddel dat in staat is om actieve infectie te detecteren en de effectiviteit van de behandeling te monitoren. In hun uitgebreide studie probeerden von Baehr et al. (2012) de effectiviteit van Borrelia-LTT te valideren, waarbij ze de gevoeligheid, specificiteit en mogelijke toepassing in de klinische praktijk onderzochten.
Uitdagingen bij de diagnose van Lyme-borreliose
Lyme-borreliose presenteert zich vaak met vage symptomen, variërend van gelokaliseerde huidmanifestaties tot systemische betrokkenheid die gewrichten, het zenuwstelsel en het hart aantast. Traditionele serologische methoden, zoals IgG- en IgM-antilichaamdetectie, hebben verschillende beperkingen. Bijvoorbeeld, het kan weken duren voordat Borrelia-specifieke antilichamen zich ontwikkelen na infectie, wat in de vroege ziekte tot vals-negatieve resultaten leidt. Bovendien kunnen deze antilichamen lang blijven bestaan nadat de infectie is verdwenen, waardoor het moeilijk is om onderscheid te maken tussen een eerdere blootstelling en een actieve infectie. Zelfs het gebruik van recombinante Borrelia-antigenen in moderne assays, hoewel het de nauwkeurigheid verbetert, kan nog steeds niet in alle gevallen een actieve infectie aantonen.
Bovendien is de directe detectie van Borrelia door middel van kweek of polymerasekettingreactie (PCR) methoden zeer specifiek, maar lijdt het aan lage gevoeligheid, wat vaak leidt tot vals-negatieve resultaten. Er blijft dus behoefte aan een diagnostische methode die in staat is om actieve infecties te identificeren, met name bij patiënten met vage klinische presentaties of negatieve serologie.
Ontwikkeling en validatie van de Borrelia-LTT
De Borrelia-LTT is ontworpen om de leemte te vullen die traditionele diagnostische methoden achterlaten door actieve cellulaire immuunresponsen op Borrelia-antigenen te detecteren. De LTT meet de proliferatie van T-cellen als reactie op Borrelia-specifieke antigenen en biedt daarmee bewijs van een lopende immuunrespons tegen de ziekteverwekker. In hun studie maakten von Baehr et al. (2012) gebruik van lysaatantigenen van Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii, Borrelia garinii, en recombinant OspC in de LTT om de diagnostische nauwkeurigheid van de test te beoordelen.
De auteurs voerden validatiestudies uit op verschillende cohorten, waaronder seronegatieve gezonde individuen, seropositieve klinisch gezonde individuen, en patiënten met klinisch bevestigde borreliose. De resultaten toonden een gevoeligheid van 89,4% voor het detecteren van actieve borreliose en een specificiteit van 98,7%, wat de Borrelia-LTT tot een zeer betrouwbaar hulpmiddel maakt voor de diagnose van actieve Lyme-borreliose, vooral bij seronegatieve patiënten.
Correlatie tussen Borrelia-serologie en Borrelia-LTT
In hun analyse van 1.480 patiënten met vermoedelijke borreliose vonden von Baehr et al. een sterke correlatie tussen Borrelia-serologie en Borrelia-LTT in 79,8% van de gevallen. De resultaten waren positief in beide tests bij 37,8% van de patiënten, terwijl beide tests negatief waren bij 42% van de patiënten. Interessant genoeg vertoonde 18% van de patiënten positieve serologie met negatieve LTT-resultaten, voornamelijk na antibioticabehandeling. Deze gevallen vertegenwoordigen waarschijnlijk individuen met opgeloste infecties maar blijvende antilichamen. Daarentegen waren 2,2% van de patiënten seronegatief maar LTT-positief, waarbij de helft van deze patiënten vroeg erythema migrans vertoonde, wat suggereert dat LTT mogelijk vroege immuunreacties detecteert die nog niet in serologische tests worden weerspiegeld.
Invloed van antibioticabehandeling op Borrelia-LTT-resultaten
De Borrelia-LTT heeft zich bijzonder nuttig bewezen bij het monitoren van de effectiviteit van antibioticatherapie. In een studie met 230 patiënten met bevestigde Lyme-borreliose toonden follow-up LTT-tests, uitgevoerd vier tot zes weken na antibiotische behandeling, significante afnames in LTT-reactiviteit. Onder patiënten met een vroeg stadium van de ziekte vertoonde 92% negatieve of borderline LTT-resultaten na behandeling, wat wijst op succesvolle eliminatie van de infectie. Bij patiënten met een laat stadium van de ziekte bereikten echter slechts 53% soortgelijke resultaten, wat aangeeft dat Borrelia-specifieke T-cellen langer kunnen aanhouden bij gedissemineerde infecties. Deze bevindingen onderstrepen de waarde van LTT bij het evalueren van behandelsucces, vooral wanneer de serologie onveranderd blijft.
Borrelia-LTT optimaliseren voor diagnostisch gebruik
De auteurs benadrukken verschillende methodologische verbeteringen die hebben bijgedragen aan het succes van de Borrelia-LTT in hun studie. Deze omvatten de toevoeging van interferon-α aan het celkweekmedium, wat niet-specifieke lymfocytenproliferatie remt en de functie van antigeen-presenterende cellen verbetert. Het gebruik van polymyxine B verminderde bovendien niet-specifieke activering door lipidegroepen uit de Borrelia-lysaten te verwijderen. Zorgvuldige selectie en dosering van Borrelia-antigenen waren ook cruciaal om vals-positieve resultaten te minimaliseren en tegelijkertijd voldoende gevoeligheid te garanderen voor het detecteren van Borrelia-specifieke T-cellen.
Een opmerkelijke bevinding uit de studie was de kruisreactiviteit die werd waargenomen tussen lysaatantigenen van de drie Borrelia-soorten en recombinante OspC. Hoewel deze kruisreactiviteit de mogelijkheid beperkt om de specifieke Borrelia-soort die verantwoordelijk is voor de infectie te identificeren, verhoogt het de algehele gevoeligheid van de test voor het detecteren van actieve Lyme-borreliose.
Borrelia-LTT in langetermijnmonitoring en ziektebeheer
In vervolgstudies uitgevoerd over een periode van één jaar evalueerden von Baehr et al. patiënten met zowel vroege als late stadia van Lyme-borreliose om de langetermijnwaarde van de Borrelia-LTT te beoordelen. Bij patiënten met vroege ziekte bleef de LTT stabiel en negatief in de meeste gevallen na succesvolle behandeling. Bij patiënten met late ziekte werd echter intermitterende reactivatie van Borrelia-specifieke T-cellen waargenomen, wat correleerde met terugkerende klinische symptomen. Deze bevindingen suggereren dat Borrelia-specifieke T-cellen mogelijk slapend blijven in lymfoïde organen na behandeling en kunnen worden gemobiliseerd bij reactivering van de infectie.
Het voortbestaan van Borrelia-specifieke T-cellen ondanks negatieve LTT-resultaten na antibiotische behandeling roept vragen op over de volledige eliminatie van de ziekteverwekker. In sommige gevallen kunnen latente of persisterende infecties leiden tot fasen van reactivering, wat het beheer van late stadia van Lyme-borreliose verder bemoeilijkt. Deze observaties komen overeen met andere studies die aangeven dat Borrelia kan blijven bestaan ondanks antibiotische behandeling, en de auteurs suggereren dat een enkele antibioticakuur mogelijk niet altijd voldoende is voor volledige uitroeiing van de ziekteverwekker.
Evaluatie van het gebruik van Borrelia-LTT in diagnostische besluitvorming
De studie van von Baehr et al. (2012) biedt waardevolle inzichten in de praktische toepassingen van Borrelia-LTT bij klinische besluitvorming. Hoewel serologie een fundamenteel hulpmiddel blijft voor de diagnose van borreliose, kan de LTT een cruciale rol spelen in specifieke scenario's waarin het klinische beeld onduidelijk is of serologische resultaten niet doorslaggevend zijn. Bijvoorbeeld, bij patiënten met vroege manifestaties van borreliose, waarbij antilichamen zich nog moeten ontwikkelen, kan de LTT dienen als een directere indicator van actieve infectie. In gevallen waarin serologieresultaten borderline zijn of waar een eerdere blootstelling aan Borrelia wordt vermoed maar klinische symptomen aanhouden, kan de LTT helpen bepalen of er een actieve infectie gaande is, en zo de beslissing om antibiotische therapie te starten ondersteunen.
De auteurs benadrukken dat, hoewel de LTT een nuttig diagnostisch hulpmiddel is, het niet geïsoleerd moet worden gebruikt. Het dient eerder als aanvulling op andere klinische bevindingen, zoals de medische voorgeschiedenis en symptoompresentatie van de patiënt. Deze holistische benadering zorgt voor een nauwkeurigere diagnose en beter onderbouwde behandelbeslissingen, vooral in gevallen waarin de infectie mogelijk verder in het verleden heeft plaatsgevonden of wanneer de klinische symptomen dubbelzinnig zijn.
Behandelingssucces monitoren met Borrelia-LTT
De Borrelia-LTT is ook effectief bij het beoordelen van het succes van antibioticabehandeling en biedt een manier om de afname van de immuunrespons op Borrelia-antigenen te volgen. Zoals opgemerkt door von Baehr et al., kunnen klinische symptomen echter nog enige tijd aanhouden, zelfs nadat de infectie succesvol is behandeld. Dit fenomeen geldt vooral bij gedissemineerde borreliose, waarbij het immuunsysteem kan blijven reageren op overgebleven antigene materialen, ondanks de afwezigheid van levende Borrelia. Daarom is het het beste om LTT-follow-up tests vier tot zes weken na voltooiing van de therapie uit te voeren, zodat er voldoende tijd is voor eventueel overlevende Borrelia om actief te worden en voor Borrelia-specifieke T-cellen om uit de bloedbaan te verdwijnen.
Bovendien waarschuwen de auteurs tegen het uitvoeren van de LTT tijdens de antibioticabehandeling zelf, aangezien de test waarschijnlijk negatieve resultaten zal opleveren door de onderdrukkende effecten van antibiotica op bacteriële activiteit en de immuunrespons. Na beëindiging van de behandeling kan de test echter opnieuw positieve resultaten laten zien als de infectie aanhoudt of opnieuw actief wordt, wat het nut ervan in post-therapie monitoring benadrukt.
Reageren op kritiek op Borrelia-LTT
Ondanks de sterke punten heeft de Borrelia-LTT kritiek gekregen op de specificiteit, met name zorgen over vals-positieve resultaten. Von Baehr et al. erkennen dat, hoewel sommige studies een lagere specificiteit voor de LTT hebben gemeld, deze discrepanties waarschijnlijk te wijten zijn aan methodologische verschillen. Door de antigeenconcentraties van de test te optimaliseren en mechanismen zoals het gebruik van interferon-α en polymyxine B op te nemen om niet-specifieke activatie te verminderen, konden de auteurs in hun studie een hoge specificiteit van 98,7?reiken.
De auteurs erkennen echter ook dat er geen enkel "gouden standaard" is voor de diagnose van borreliose, en dat de LTT daarom moet worden geëvalueerd in samenhang met klinische en serologische bevindingen. De studie wijst op de behoefte aan verdere validatie, met name bij het testen van kruisreactiviteit met andere bacteriële soorten, zoals syfilis of leptospirose, die mogelijk kunnen leiden tot vals-positieve resultaten. In hun beperkte tests vonden von Baehr et al. geen kruisreactiviteit met deze pathogenen, noch observeerden ze vals-positieven als gevolg van auto-immuunziekten, allergieën of aanhoudende virale infecties, zoals HIV of het Epstein-Barr-virus.
De toekomst van cellulair immunologisch testen bij de ziekte van Lyme
De Borrelia-LTT is niet de enige cellulaire immunologische methode die wordt onderzocht voor de diagnose van Lyme-borreliose. Andere tests, zoals die gebaseerd op cytokine-stimulatie, bieden de mogelijkheid voor snellere resultaten, waarbij slechts 24 uur incubatie nodig is in vergelijking met de zes dagen die nodig zijn voor de LTT. Tests zoals de QuantiFERON- of ELISPOT-assays meten de productie van cytokinen, zoals interferon-γ, door T-cellen in reactie op antigeenblootstelling. Deze tests hebben echter hun eigen uitdagingen, met name bij het onderscheiden van latente en actieve infecties, omdat ze mogelijk cytokineproductie detecteren van niet-T-helpercellen of monocyten, naast geheugencellen.
Von Baehr et al. stellen dat hoewel cytokine-stimulatie-assays snellere resultaten kunnen bieden, de LTT betrouwbaarder blijft voor het detecteren van lopende actieve infecties door zich te richten op de proliferatie van geheugencellen over een langere incubatieperiode. Deze langere periode minimaliseert het risico van niet-specifieke activatie, wat een zorg kan zijn bij kortetermijnassays. Bovendien maakt de afwezigheid van een gouden standaard voor de diagnose van actieve Borrelia-infecties het essentieel om nieuwe methoden, zoals cytokine-stimulatie-tests, te valideren tegen goed gevestigde technieken zoals de LTT.
Conclusie
De lymfocytentransformatietest (LTT) voor Borrelia vertegenwoordigt een belangrijke vooruitgang in de diagnose en het beheer van Lyme-borreliose. De hoge gevoeligheid en specificiteit maken het een waardevol hulpmiddel voor het opsporen van actieve infecties, vooral in gevallen waarin de serologie niet doorslaggevend is of waar een vroeg stadium van de ziekte wordt vermoed. Bovendien biedt de Borrelia-LTT clinici een methode om het succes van antibioticabehandeling te monitoren, inzicht te krijgen in de immuunrespons van de patiënt en te helpen bij het nemen van beslissingen over verdere therapie.
Hoewel er nog uitdagingen zijn, zoals het aanpakken van de mogelijkheid op vals-positieven en het verbeteren van de kruisreactiviteitstests, suggereren de resultaten van von Baehr et al. (2012) dat de Borrelia-LTT een betrouwbare en informatieve aanvulling is op de diagnostische hulpmiddelen voor Lyme-borreliose. Nu er nieuwe cellulaire immunologische methoden blijven verschijnen, biedt de Borrelia-LTT een solide basis voor toekomstige vergelijkende studies en vooruitgang in de diagnose en behandeling van deze complexe ziekte.
Casusrapport: Diagnostische Uitdagingen met LTT voor de ziekte van Lyme bij Synevo Laboratories
Achtergrond
In 2023 ervoer een patiënt van middelbare leeftijd een aanzienlijke verslechtering van symptomen die wijzen op neuroborreliose. Op zoek naar medische interventie raadpleegde de patiënt een gerenommeerde specialist in infectieziekten. Na een uitgebreide evaluatie vermoedde de specialist sterk de ziekte van Lyme, met name de neurologische manifestatie die bekend staat als neuroborreliose. De specialist raadde de lymfocytentransformatietest (LTT) bij Synevo Laboratories aan als diagnostisch hulpmiddel. Ondanks de klinische verdenking waren de LTT-resultaten echter negatief. Als gevolg hiervan kreeg de patiënt geen behandeling, wat leidde tot voortdurende onzekerheid, angst en ernstige fysieke ongemakken.
Voortgang van Niet-Gediagnosticeerde Ziekte van Lyme
In het daaropvolgende jaar verslechterde de toestand van de patiënt aanzienlijk. De symptomen verergerden dusdanig dat de patiënt ernstig verzwakt raakte. Gezien deze snelle achteruitgang werden alternatieve diagnostische en therapeutische methoden gezocht. Bloedmonsters werden naar een buitenlands laboratorium gestuurd, waar de aanwezigheid van de bacterie Ehrlichia werd geïdentificeerd. Onmiddellijke antibioticatherapie werd gestart en een maand lang voortgezet.
Ondersteuning van het Immuunsysteem
Naast de antibioticabehandeling wilde de patiënt de immuunfunctie versterken door het gebruik van verschillende supplementen. Deze omvatten colostrum en kruidenpreparaten die bekend staan om hun immunostimulerende eigenschappen. Deze aanpak was bedoeld om de verdedigingsmechanismen van het lichaam te ondersteunen en het herstel van de infectie te bevorderen.
Verdere Onderzoeken en Ontdekkingen
Op aanbeveling van een arts werden aanvullende tests uitgevoerd om andere mogelijke infecties te identificeren die zouden kunnen bijdragen aan de verslechterende toestand van de patiënt. Tijdens dit proces besloot de patiënt om de Western blot-test voor Borrelia te herhalen, ondanks eerdere negatieve resultaten. Verrassend genoeg kwam de test deze keer positief terug, wat de aanwezigheid van Borrelia-bacteriën bevestigde. Ondanks dit nieuwe bewijs bleef de patiënt echter moeite ondervinden om behandeling te krijgen. Artsen in Bulgarije bleven terughoudend om de patiënt te behandelen en verwierpen vaak de diagnose van de ziekte van Lyme, hetzij door een gebrek aan kennis of, in sommige gevallen, door onjuiste informatie.
Tweede LTT-Test bij Synevo Laboratories
Met het positieve Western blot-resultaat in de hand koos de patiënt ervoor om een tweede LTT uit te laten voeren bij Synevo Laboratories. Dit keer was het LTT-resultaat positief, wat een discrepantie met het eerdere testresultaat benadrukte. Verder onderzoek naar deze discrepantie suggereerde dat de onderdrukking van het immuunsysteem tijdens de eerste LTT verantwoordelijk kon zijn geweest voor het vals-negatieve resultaat. De LTT is ontworpen om een actieve immuunrespons op Borrelia te detecteren en is alleen effectief wanneer het immuunsysteem op het moment van testen actief op de bacteriën reageert.
Het is goed gedocumenteerd dat Borrelia-bacteriën detectie kunnen ontwijken door het immuunsysteem te onderdrukken via specifieke eiwitten. Dit fenomeen, hoewel wetenschappelijk vastgesteld, wordt door veel zorgverleners onvoldoende erkend of besproken. Het gebrek aan wijdverbreide kennis of erkenning van deze mechanismen draagt waarschijnlijk bij aan de misdiagnose en vertraagde behandeling van de ziekte van Lyme in sommige gevallen.
Conclusie
Dit geval illustreert de diagnostische uitdagingen die gepaard gaan met de lymfocytentransformatietest (LTT), met name bij patiënten met een onderdrukt immuunsysteem. De ervaring van de patiënt benadrukt de complexiteit van het diagnosticeren van infectieziekten zoals de ziekte van Lyme, waarbij testresultaten kunnen worden beïnvloed door factoren zoals de immuunstatus. In dit geval leidde het aanvankelijke negatieve LTT-resultaat tot vertraging in de juiste behandeling, maar een combinatie van verdere onderzoeken, waaronder een herhaalde LTT- en Western blot-test, leidde uiteindelijk tot een nauwkeurige diagnose.
Dit rapport benadrukt het belang van timing en de immuuncontext bij het interpreteren van LTT-resultaten. Het onderstreept ook de noodzaak van meer bewustzijn onder zorgverleners over de immuunontwijkende eigenschappen van Borrelia. Dit geval dient als herinnering dat volharding bij het zoeken naar een diagnose cruciaal is in het beheer van complexe infectieziekten zoals de ziekte van Lyme.
Kritische Evaluatie van de Lymfocytentransformatietest (LTT) voor de Diagnose van Lyme-borreliose
De lymfocytentransformatietest (LTT) is voorgesteld als een methode voor de diagnose van actieve Lyme-borreliose veroorzaakt door Borrelia burgdorferi sensu lato. In een review door Dessau et al. wordt echter het nut van de LTT voor klinische diagnostiek kritisch geëvalueerd, waarbij significante methodologische problemen en tekortkomingen in de bestaande studies over de effectiviteit van de LTT naar voren komen. Specifiek roept een studie uitgevoerd door von Baehr et al. over het gebruik van de LTT bij de diagnose van de ziekte van Lyme vragen op over de betrouwbaarheid, selectiecriteria en algehele klinische relevantie.
Overzicht van de Studie en Tekortkomingen
De studie van von Baehr et al. had tot doel de LTT te valideren voor de diagnose van actieve Lyme-borreliose en onderzocht 120 seronegatieve bloeddonoren, 40 seronegatieve patiënten met auto-immuunziekten, 48 gezonde seropositieve individuen en 94 seropositieve patiënten met klinische tekenen van Lyme-borreliose. Bovendien werden 1.480 monsters getest met behulp van zowel LTT als serologische methoden, waaronder IgG- en IgM-ELISA en Western blot.
Maar Dessau et al. wijzen op verschillende grote problemen in het ontwerp en de methodologie van de studie. Zo waren de criteria voor de diagnose van Lyme-borreliose bij de 94 patiënten met klinische symptomen niet duidelijk gedefinieerd. Er werd geen verduidelijking gegeven over of essentiële diagnostische maatregelen, zoals spinale pleocytose en een positieve antilichaamindex, werden toegepast in gevallen van Bannwarth-syndroom, zoals vereist door de Europese case-definities voor de ziekte van Lyme. Evenzo ontbrak er voldoende detail in de diagnose van patiënten met migrerende arthromyalgieën, waardoor onduidelijk is hoe deze gevallen als Lyme-borreliose werden bevestigd.
Bovendien kan de opname van 160 seronegatieve individuen als controles selectie-bias hebben geïntroduceerd, aangezien serologie en LTT-resultaten de neiging hebben te correleren. Dit had kunnen leiden tot een overschatting van de specificiteit van de LTT. De studie slaagt er ook niet in om de criteria voor de selectie van de 1.480 patiënten die als "vermoedelijke Lyme-borreliose" zijn geclassificeerd, voldoende uit te leggen, waardoor het klinische spectrum van deze gevallen vaag blijft.
Verwarring in Methodologie en Inconsistente Gegevens
De methodologie van de studie van von Baehr et al. vertoont ook enkele verwarrende aspecten. Zo varieerde de drempel voor een positieve stimulatie-index (SI) in de LTT tussen >3 en >5, wat leidt tot onzekerheid over hoe positieve resultaten werden bepaald. Bovendien komen de resultaten in de tabellen niet consistent overeen. Van de 1.480 geteste patiënten waren er naar verluidt 592 LTT-positief, maar slechts 340 komen terug in de daaropvolgende analyse, zonder dat er een verklaring voor deze discrepantie wordt gegeven. Dessau et al. stellen dat een stroomschema of een duidelijkere uitleg nodig zou zijn geweest om te verduidelijken hoe subsets van patiënten werden geselecteerd voor analyse.
Bovendien vond de studie dat 40% van de 1.480 patiënten met een vermoeden van Lyme-borreliose LTT-positief was, terwijl 63% serologie-positief was. Deze hoge percentages positieve resultaten staan in schril contrast met bevindingen uit soortgelijke studies in Denemarken, waar slechts 9,2% van de vermoedelijke Lyme-patiënten IgM-positief was en 3,3% IgG-positief. Deze discrepantie suggereert mogelijke problemen met selectie-bias of problemen met de specificiteit van zowel de LTT als de serologie in de studie van von Baehr et al.
Gebrek aan Bewijs voor Detectie van Actieve Infectie en Behandelmonitoring
Een van de belangrijkste claims van de studie van von Baehr et al. was dat de LTT actieve Lyme-borreliose zou kunnen detecteren en het effect van antibioticabehandeling zou kunnen monitoren. Dessau et al. stellen echter dat deze claim niet wordt ondersteund door het ontbreken van follow-up klinische kenmerken, zoals detectie van organismen via kweek of PCR. Het studiedesign omvatte geen prospectieve proef met een controlegroep, wat het moeilijk maakt om geldige conclusies te trekken over de capaciteit van de LTT om actieve infecties te detecteren of de effectiviteit van de behandeling te monitoren. Dessau et al. merken op dat een rigoureus studiedesign, inclusief gecontroleerde proeven, noodzakelijk zou zijn om deze claims te onderbouwen.
Bezorgdheid over ethische normen en belangenconflicten
De review wijst ook op zorgen over de ethische normen en mogelijke belangenconflicten in de studie van von Baehr et al. Een ethische verklaring ontbrak opvallend in de publicatie. Bovendien waren de auteurs van de studie verbonden aan een commercieel laboratorium dat de LTT als diagnostische dienst aanbiedt, wat mogelijk tot vooringenomenheid kan leiden. De website van het laboratorium suggereert dat een positief LTT-resultaat een aanhoudende infectie kan aangeven, hoewel dit niet wordt ondersteund door Europese neurologische of microbiologische richtlijnen, die het gebruik van de LTT afraden vanwege onvoldoende validatie en lage specificiteit.
Uitdagingen bij het ontwikkelen van betrouwbare diagnostische biomarkers
Hoewel de LTT is voorgesteld als een hulpmiddel voor de diagnose van actieve Lyme-borreliose, blijven de uitdagingen bij het ontwikkelen van betrouwbare biomarkers voor actieve Borrelia-infecties aanzienlijk. Antilichaamdetectie is momenteel niet in staat om onderscheid te maken tussen actieve infectie, eerdere blootstelling of asymptomatische infectie, en T-celherkenning, zoals die wordt toegepast bij de LTT, kan mogelijk de noodzakelijke specificiteit missen om vals-positieven te vermijden.
Dessau et al. verwijzen naar een recente Zweedse studie die het gebruik van de ELISPOT-techniek onderzocht als aanvullende diagnose voor Lyme-borreliose. Deze studie vond dat ELISPOT slechts een specificiteit van 82% had, wat vragen oproept over de betrouwbaarheid van assays op basis van cellulaire immuunresponsen, zoals de LTT, voor klinische diagnostiek.
Slotopmerkingen over de klinische bruikbaarheid van de LTT
De review concludeert dat de klinische waarde van de LTT voor de diagnose van actieve Lyme-borreliose, zoals voorgesteld door von Baehr et al., niet wordt ondersteund door het beschikbare bewijs. De methodologische problemen, het gebrek aan duidelijkheid bij de patiëntselectie en het ontbreken van sterk bewijs voor het detecteren van actieve infecties of het monitoren van behandelingseffecten ondermijnen de conclusies van de studie. Daarnaast roept de associatie met een commercieel laboratorium vragen op over mogelijke belangenconflicten.
Dessau et al. benadrukken het belang van kritisch lezen van wetenschappelijke literatuur en het waarborgen van adequate normen voor peer review, vooral met het toenemende aantal open-access tijdschriften. De problemen met de LTT onderstrepen de noodzaak van een voorzichtige interpretatie van studies die geen rigoureuze validatie hebben ondergaan, aangezien ongefundeerde conclusies kunnen leiden tot misdiagnoses en ongepaste behandelingsstrategieën voor de ziekte van Lyme.
Een geval van conversie van een positieve LTT naar een negatieve
De lymfocytentransformatietest (LTT) wordt vaak gebruikt om geneesmiddelreacties te diagnosticeren door de proliferatie van T-cellen te beoordelen wanneer ze worden blootgesteld aan een vermoedelijk geneesmiddel-antigeen. Hoewel de test eenvoudig en laag-risico is, bestaat de mogelijkheid van vals-positieven als gevolg van verschillende factoren die de immuuncelrespons beïnvloeden. T-celproliferatie in de LTT correleert niet altijd direct met in vivo allergische reacties, en patiëntomstandigheden zoals infecties kunnen de testresultaten beïnvloeden. Een griepinfectie, die typisch een Th1-immuunrespons induceert, kan de resultaten beïnvloeden door een bestaande Th2-respons te veranderen.
In een artikel, gebaseerd op het werk van Kondo et al. (2021), vertoonde een patiënt met een geschiedenis van door geneesmiddelen veroorzaakte huiduitslag meerdere positieve LTT-resultaten voor verdachte geneesmiddelen. Tijdens een griepinfectie werden de LTT-resultaten echter negatief, wat vragen oproept over de betrouwbaarheid van de test tijdens infectie. Dit geval benadrukt het belang van begrip van immuunsysteemmodulatie bij het interpreteren van LTT-resultaten, vooral in de context van gelijktijdige infecties.
Casuspresentatie
Een 37-jarige vrouw, zonder significante medische voorgeschiedenis, ervoer gedurende zes maanden terugkerende, asymptomatische erupties bestaande uit diffuse en samengevloeide purpura over haar lichaam. Bij haar eerste bezoek aan het Mie University Hospital waren de erupties verdwenen, maar haar medische geschiedenis wekte vermoedens van door geneesmiddelen veroorzaakte erupties. Ze had niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), paracetamol, alprazolam en andere medicijnen gebruikt. Bloedonderzoek, inclusief een volledig bloedbeeld, ontstekingsmarkers en IgE-RAST voor veelvoorkomende allergenen, was binnen de normale grenzen. Een CT-scan van het gehele lichaam toonde geen afwijkingen, waarmee andere oorzaken zoals infecties, allergische reacties of maligniteiten werden uitgesloten.
Om de oorzaak van haar erupties verder te onderzoeken, werd een LTT uitgevoerd voor de verdachte geneesmiddelen. Alle resultaten waren positief en de patiënt kreeg het advies om alle geteste geneesmiddelen, behalve alprazolam, te stoppen. Hierna keerden de erupties niet terug. Een jaar later keerde ze terug naar het ziekenhuis voor advies over welke geneesmiddelen ze veilig kon gebruiken. Een herhaalde LTT werd uitgevoerd voor dezelfde geneesmiddelen, en opnieuw waren alle resultaten positief. Vanwege de aanhoudende positieve resultaten werd ze opgenomen voor een geneesmiddelprovocatietest (DCT), en een bloedmonster voor de LTT werd afgenomen bij opname.
Kort na de ziekenhuisopname ontwikkelde de patiënt hoge koorts en werd influenza gediagnosticeerd. Verrassend genoeg waren alle LTT-resultaten die bij opname waren afgenomen negatief voor de verdachte geneesmiddelen. Elf dagen na herstel van influenza werd de LTT herhaald, en enkele resultaten waren opnieuw positief. Een plaktest met verdunningen van dezelfde geneesmiddelen die in de LTT werden getest, leverde negatieve resultaten op. Geneesmiddelprovocatietests voor tiaramide en loxoprofen werden uitgevoerd, maar er traden geen huiderupties op. Vanwege de hoge stimulatie-index (SI) voor paracetamol werd de DCT voor dit geneesmiddel niet uitgevoerd, en kreeg de patiënt het advies om paracetamol te vermijden. Na deze interventie werd geen terugkeer van huiduitslag waargenomen.
De gedetailleerde LTT-gegevens, inclusief stimulatie-indices op verschillende tijdstippen, zijn te vinden in het oorspronkelijke artikel van Kondo et al. (2021).
Discussie
Dit geval belicht een uniek scenario waarin eerder positieve LTT-resultaten negatief werden tijdens een influenza-infectie. De LTT is over het algemeen nuttig voor het diagnosticeren van door geneesmiddelen veroorzaakte reacties, omdat het de proliferatie van T-cellen meet na stimulatie met het gerichte geneesmiddel. De test is vooral waardevol bij het diagnosticeren van ernstige geneesmidde-erupties, met positieve percentages van 60-70% voor bepaalde geneesmiddelklassen, zoals β-lactams. De test is echter niet zonder beperkingen, vooral wanneer meerdere geneesmiddelen positieve resultaten opleveren.
Het is bekend dat het immuunsysteem verschillend reageert, afhankelijk van de aard van de trigger. Th1-immuunresponsen worden typisch geïnduceerd tijdens infecties, zoals influenza, terwijl geneesmiddelreacties vaak een Th2-respons uitlokken. In dit geval kan de verschuiving van Th2 naar Th1, geïnduceerd door de influenza-infectie, de tijdelijke verdwijning van positieve LTT-resultaten verklaren. Ondanks het aanhoudende aantal lymfocyten van de patiënt werd de immuunrespons op de geneesmiddelen tijdens de infectie veranderd, wat leidde tot vals-negatieve LTT-resultaten.
Bovendien kan de discrepantie tussen de plaktest- en LTT-resultaten te wijten zijn aan de beperkte penetratie van geneesmiddelen door de epidermis tijdens het plaktesten. In gevallen waar Th2-cellen overvloedig aanwezig zijn, zoals bij pseudolymfoom of erythroderma papulosum-geneesmidde-erupties, is de kans groter dat LTT-resultaten positief zijn, terwijl plaktesten mogelijk negatieve resultaten opleveren vanwege onvoldoende geneesmiddelpenetratie.
Het huidige geval, gerapporteerd door Kondo et al. (2021), onderstreept de noodzaak van zorgvuldig timen bij het uitvoeren van LTT, vooral bij patiënten met gelijktijdige infecties. Hoewel de LTT een waardevol hulpmiddel blijft bij het diagnosticeren van geneesmiddelreacties, kunnen de resultaten worden beïnvloed door onderliggende immuunverschuivingen, zoals die veroorzaakt door infecties. Het is belangrijk om rekening te houden met de klinische context en de immuunstatus van de patiënt bij het interpreteren van LTT-resultaten.
Conclusie
In dit geval veranderde de immuunrespons op verdachte geneesmiddelen van positief naar negatief tijdens een influenza-infectie, waarschijnlijk als gevolg van een verschuiving van een Th2- naar een Th1-immuunrespons. Dit benadrukt het belang van het overwegen van de timing van de LTT bij patiënten met gelijktijdige infecties, omdat immuunmodulatie de betrouwbaarheid van de testresultaten kan beïnvloeden. Clinici dienen voorzichtig te zijn bij het interpreteren van LTT-uitkomsten en overwegen de test te herhalen na herstel van een infectie om een nauwkeurige diagnose en gepast beheer van geneesmiddelenallergieën te waarborgen.